اطلاعات سفارش‌دهنده
نام:
نام خانوادگی:
شماره همراه:
شماره ثابت:
 پست الکترونیک :
آدرس :
اطلاعات متوفی
نام :
نام خانوادگی :
اعلامیه برای خانواده (خانواده مرحوم/ مرحومه) :
اعلامیه از طرف :
اطلاعات محل ختم
نام مسجد :
تلفن ثابت :
تلفن همراه :
تاریخ ختم :
ساعت شروع مراسم ختم :
ساعت پایان مراسم ختم :
ادرس :
 صحت کلیه اطلاعات فوق را تأیید می نمایم.